上诉人(一审原告/被告)(单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务，自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住所地、身份证号码)。联系电话

　　被上诉人(写法同上)

　　上诉人因××× 一案，不服黑河市爱辉区人民法院×年×月×日(××××)××字第××号民事判决/裁定，提起上诉。上诉的请求和理由如下：

    上诉请求

　　1.撤销××人民法院(×)×字第×号民事判决/裁定;

　　2.改判×××××;

　　3.两审诉讼费用均由被上诉人负担。

    上诉理由

　　(根据案件具体情况选择)

　　一、原裁判适用法律错误。……

　　二、原裁判认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足。……

　　三、原裁判违反法定程序。……

    综上所述，……特依《民事诉讼法》第147条的规定，提起上诉，请予改判，是为公允。

    附：本上诉状副本××份

        此致

　　                                                               ×××人民法院　　

                                                               上诉人:×××（签字或盖章）

　　                                                                   ×年 ×月×日